Contrôle privé des arrêts de travail et contre-visite médicale

Obligation des salariés en arret maladie, par Maître Julien BOUZERAND (28/03/2012)

 

 

LES OBLIGATIONS DU SALARIE EN ARRÊT MALADIE

 

 

La fraude à la sécurité sociale est devenue un véritable fléau, et porte véritablement atteinte à la solidarité nationale, et au bon fonctionnement des entreprises qui voient dans certains cas toute leur organisation bouleversée.

 

En effet, un pourcentage important des arrêts maladie ont pour origine des abus ou des fraudes. Entre 1997 et 2002, les dépenses d’indemnités journalières ont augmenté de 47%.

 

Pour limiter les abus, le Code de la sécurité sociale, subordonne le versement d’indemnités journalières au salarié sous réserve de respecter un certain nombre d’obligations.

 

En effet, l’article L323-6 du code de la sécurité sociale énonce :

« Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

1° D'observer les prescriptions du praticien

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s'abstenir de toute activité non autorisée.

En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.

En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-14. » 

Les causes de déchéances les plus fréquentes sont le non respect des heures de sortie, et le fait de se livrer à des activités non autorisées.

 

La grande question à laquelle est souvent confronté un employeur est de déterminer sa marge de manœuvre lorsqu’il soupçonne l’existence d’une fraude ? Peut-il dans ce cas se servir de l’article L 323-6 du code de la sécurité sociale pour sanctionner son employé, voire même le licencier ?  

 

A titre liminaire, il conviendra de préciser les différentes sanctions susceptibles d’être prises par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), avant de voir si l’obligation de loyauté due par un salarié à son employeur, peut justifier son licenciement en cas de non respect de l’article L323-6 du code de la sécurité sociale.

 

 

 

 

I-              Les sanctions susceptibles d’être prises par la CNAM

 

Tout assuré doit se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. En cas de refus, la CNAM peut suspendre le versement des indemnités journalières.

 

Les causes de déchéances sont diverses : lorsque le bénéficiaire n’observe pas les prescriptions du praticien, s’il refuse de se soumettre aux contrôles organisés par le service médical de la caisse, ou encore lorsqu’il se livre à des activités non autorisées.

 

Les activités non autorisées sont très diverses. A titre d'exemples, la CNAM à supprimé les indemnités journalières d’un salarié en arrêt maladie pour activités non autorisés dans les cas suivants:

 

- cas d’un salarié qui effectue des travaux de jardinage lors du contrôle de la caisse (Chambre sociale de la cour de cassation, 19 octobre 1988)

- cas d’un salarié en arrêt maladie qui participe à un séminaire d’entreprise (chambre sociale de la Cour de cassation 22 février 2007)

- cas d’un salarié qui participe à un spectacle musical sans autorisation (deuxième chambre civile Cour de cassation  9 avril 2009)

- cas d’une personne qui exerce une activité non rémunérée pendant son incapacité temporaire de travail (chambre sociale de la Cour de cassation 4 décembre 1997)


L'article 84 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 du 21 décembre 2010, prévoit désormais une exception aux activités non autorisées en permettant à l'assuré malade, en accord avec le médecin traitant et le médecin conseil, de suivre certaines actions de formation compatibles avec la durée de l'arrêt maladie.

 

Il est important de souligner qu’il existe un délit de fraude social. En effet, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, a modifié l’article L114-13 du code de la sécurité sociale qui définit un délit de fraude sociale et en créant un Comité National de lutte contre la fraude en matière de protection sociale.

 

Les caisses d’assurance maladie ont l’obligation d’engager des poursuites pénales si la fraude dépasse quatre fois le plafond mensuel de sécurité sociale applicable au moment des faits ou, lorsqu’elle s’est répétée, à la date de début de la fraude (art L114-9 et D 114-5 du code de la sécurité sociale).  

 

Des pénalités administratives s’appliquent lorsque des déclarations inexactes ou quand la personne ne déclare pas de changement de situation. Le montant de la pénalité dépend de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond de la sécurité sociale (art L114-17                du code de la sécurité sociale).


 

 

II-            La marge de manœuvre d’un employeur

 

Il faut savoir qu’un salarié est soumis à une obligation générale de loyauté vis-à-vis de son employeur, cependant elle s’avère insuffisante dans certains cas.

 

1-    L’obligation générale de loyauté

 

L’obligation de loyauté est une obligation inhérente au contrat de travail. Elle est applicable pendant toute la durée de l’exécution du contrat de travail, et trouve son fondement sur l’exigence de bonne foi.

 

L’obligation de loyauté reste applicable, même lorsque le contrat de travail est suspendu. Ainsi, lorsqu’un salarié est en arrêt maladie, il reste redevable d’une obligation de loyauté (Cour de cassation, chambre sociale 18 mars 2003).

 

En pratique, l’obligation de loyauté se matérialise en une obligation de fidélité et de non-concurrence envers l'employeur. Le salarié est également tenu à une obligation de discrétion et à une obligation de réserve, qui lui interdisent de critiquer ouvertement les décisions de son employeur.


Le non-respect de ces obligations peut constituer un motif de licenciement, et parfois même une faute grave pouvant priver le salarié de préavis et d'indemnité de licenciement.

 

 

2-     Les possibilités d’action de l’employeur

 

a-     Cas ou le salarié ne respecte pas les horaires de sortie

 

La cause de déchéance la plus fréquente est le non-respect des heures de sortie.

 

En effet, le simple fait de se s’absenter de son domicile en dehors des heures de sorties a pour conséquence d’empêcher le contrôle et doit de ce fait être considéré comme volontaire.

 

 Avant la loi de 2004, le bénéficiaire ne pouvait pas sortir entre 10 heures et 12 heures, et entre 16 heures et 18 heures.

 

Depuis la loi du 13 aout 2004, le praticien indique sur l’arrêt de travail, soit que les sorties ne sont pas autorisées, soit qu’elles le sont et dans ce cas l’assuré doit rester doit rester chez lui de 9 heures à 11 heures, et de 14 heures à 16 heures, sauf en cas de soins ou d’examens médicaux.

 

Par dérogation, le praticien peut autoriser les « sorties libres », en inscrivant sur l’arrêt de travail les éléments d’ordre médical qui le justifient.

 

Si l’assuré ne se soumet pas volontairement à ces obligations, la caisse peut retenir à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues. En cas de manquement, la CNAM, pourra inviter l’employeur à suspendre le versement des indemnités complémentaires.

 

Il faut savoir que l’initiative du contrôle peut provenir de l’employeur. En effet, l’employeur qui suspecte que la véritable cause de l’absence de son salarié ne soit pas la maladie, peut solliciter la CPAM par courrier pour que celle-ci procède à un contrôle.

 

En outre, lorsque l’employeur est tenu d’assurer une indemnisation complémentaire, il est autorisé  à faire procéder à un contrôle par un organisme privé. En effet, l'article 7 de l'accord national interprofessionnel du 10 décembre 1977, étendu par la loi 78/49 du 19 janvier 1978 sur la mensualisation, autorise la contre-visite médicale par l'employeur. Celui-ci peut ainsi mandater un médecin contrôleur qui va effectuer un contrôle médical auprès du salarié durant sa période d'arrêt de travail.

 

En plus du contrôle de la véracité de la maladie, ce contrôle permettra à l’employeur de prévoir le terme d'un arrêt de travail, pour ainsi mieux organiser ses équipes.

 

Dans le cas ou  le médecin contrôleur conclut que l'arrêt de travail n'est pas justifié ou si le salarié est absent lors du contrôle, l'employeur pourra interrompre le versement de ses indemnités complémentaires.

 

Cependant, l’employeur ne peut en aucun cas prononcer une sanction disciplinaire, car le simple fait de s’absenter de son domicile pendant les heures non autorisées ne constitue pas un manquement à l’obligation de loyauté.

 

Depuis l’adoption de la loi de financement de la sécurité sociale de 2010, ce contrôle privé peut avoir des répercussions  sur le versement des indemnités journalières, ce qui n’était pas le cas avant, car la CNAM n’était pas liée par les conclusions du contrôle médical patronal.

 

Désormais, lorsqu’il observe une irrégularité, le médecin contrôleur mandaté par l’employeur doit transmettre, sous 48 h maximum, ses conclusions au service du contrôle médical de l’Assurance Maladie qui est obligé de les prendre en compte en décidant soit de contrôler à son tour le salarié, soit de suspendre  aussi le versement des indemnités journalières.

 

Pour les deux types de contrôle patronal ou de la caisse, le salarié dispose d’un recours.

 

Concernant le contrôle patronal, le salarié peut contester l’avis du médecin contrôleur mandaté par l’employeur et demander une contre-expertise médicale par voie judiciaire. Le juge des référés est alors compétent pour ordonner une telle expertise.

 

En ce qui concerne le contrôle opéré par la CNAM, le salarié peut demander, dans un délai fixé à 10 jours francs, à être réexaminé par un médecin du service médical de la sécurité sociale.

Il convient de préciser que lorsqu'un salarié, qui a fait l'objet d'une suspension de ses indemnités journalières, bénéficie 10 jours plus tard d'un nouvel arrêt de travail, le versement des indemnités journalières au titre de ce nouvel arrêt n’est plus automatique. Il est, en effet, désormais subordonné à l'avis du service du contrôle médical qui doit être rendu dans les 4 jours suivant la date de réception de l'avis d'arrêt de travail.


 

 

b-    L’exercice d’une activité non autorisée

 

Selon l’article L323-6 du code de la sécurité sociale, l’assuré doit s’abstenir de toute activité non autorisée pendant son arrêt de travail, sous peine d’avoir à restituer les indemnités journalières perçues.

 

Très vite s’est posée la question de savoir si un employeur peut tirer des conséquences du non respect de cet article L323-6 du code de la sécurité sociale, et par la même justifier un licenciement pour faute.

 

Dans un arrêt du 4 juin 2002, la chambre sociale de la Cour de cassation a précisé que « l’inobservation par le salarié de ses obligations à l’égard de la sécurité sociale et tenant aux heures de sortie autorisées ne peut justifier son licenciement. De même, l’exercice d’une activité pendant un arrêt de travail provoqué par la maladie ne constitue pas en lui-même un manquement à l’obligation de loyauté qui subsiste pendant la durée de cet arrêt.

 

Plus récemment encore, dans un arrêt du 12 octobre 2011, la chambre sociale de la Cour de cassation a réaffirmé ce principe en énonçant que le fait pour un salarié d’avoir une autre activité pendant son arrêt maladie en dehors de ses heures de sortie autorisées, ne constitue pas un manquement à son obligation de loyauté, et ne porte pas préjudice à l’employeur.

 

En l’espèce, un employé avait été licencié pour faute grave parce qu’il avait travaillé en tant que vendeur sur les stands de marché de son épouse dans différents endroits de la région.

 

En conséquence, un employeur pourra justifier une mesure de licenciement pour faute, pour non respect de l’obligation de loyauté :

 

-       Si le salarié exerce une activité concurrente

-       Si l’activité exercée par le salarié en arrêt n’est pas temporaire, ni bénévole

 

A titre d’exemple, la Cour de cassation a considéré comme étant un acte déloyal le fait pour un salarié d’une entreprise du bâtiment de travailler de manière habituelle, pendant son congé maladie, sur le chantier d’une maison en construction et de se livrer ainsi à une activité profitable pour son compte (Chambre sociale de la Cour de cassation 21 juillet 1994).