Contrôle privé des arrêts de travail et contre-visite médicale

Projet de décret relatif aux suites de la contre visite. (12/07/2010)

Par Maître Olivia SIGAL, Avocat à Paris.

Le projet de décret relatif aux suites de la contre visite de l’employeur est en cours de préparation.

L’utilisation par les services de contrôle de la Caisse des informations obtenues à l’occasion d’un contrôle effectué à l’initiative de l’employeur a été officialisée par l’article 90 de la LOI n° 2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010.

Cet article 90 a modifié l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale de telle sorte qu’il prévoit maintenant que :

« Lorsqu'un contrôle effectué par un médecin à la demande de l'employeur, en application de l'article L. 1226-1 du code du travail, (1) conclut à l'absence de justification d'un arrêt de travail ou fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré, ce médecin transmet son rapport au service du contrôle médical de la caisse dans un délai maximal de quarante-huit heures. Le rapport précise si le médecin diligenté par l'employeur a ou non procédé à un examen médical de l'assuré concerné. Au vu de ce rapport, ce service :
1° Soit demande à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l'information de suspension des indemnités journalières, l'assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai fixé par décret ;
2° Soit procède à un nouvel examen de la situation de l'assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré. »

L’article 90 précité a également ajouté à l’article L. 323-7 du code de la sécurité sociale :
« Lorsqu'une prescription d'arrêt de travail intervient, dans un délai précisé par décret, à la suite d'une décision de suspension des indemnités journalières, la reprise du service de ces dernières est subordonnée à l'avis du service du contrôle médical rendu dans un délai défini par décret. »
et à l'article L. 613-20 dudit code :
« Lorsque la prestation supplémentaire consiste en l'octroi des indemnités journalières prévues au 5° de l'article L. 321-1, le bénéficiaire est soumis aux obligations fixées à l'article L. 323-6, sous peine des pénalités prévues à cet article. L'article L. 323-7 lui est également applicable. »

Le décret à venir permettrait au salarié de former un recours contre la décision de suspension du paiement de ses indemnités journalières dans un délai de 10 jours.

 

Ce recours aurait pour effet de susciter un nouveau contrôle et il appartiendrait alors à la Caisse de se prononcer dans un délai de 4 jours.

 

Par ailleurs, seraient considérés comme suspects et donc soumis à la procédure de l’article L.323-7 du code de la sécurité sociale, les nouveaux arrêts prescrits dans les 10 jours suivants la décision de suspension des indemnités journalières.

Ici encore, le délai imparti au médecin conseil de la Caisse pour prendre sa décision serait de 4 jours

 

Olivia SIGAL, Avocat à la Cour de Paris,

Spécialiste en droit de la sécurité sociale

www.sigal.us

 

 (1) Article L1226-1 du code du travail

Tout salarié ayant une année d'ancienneté dans l'entreprise bénéficie, en cas d'absence au travail justifiée par l'incapacité résultant de maladie ou d'accident constaté par certificat médical et contre-visite s'il y a lieu, d'une indemnité complémentaire à l'allocation journalière prévue à l'article L.321-1 du code de la sécurité sociale, à condition :

1° D'avoir justifié dans les quarante-huit heures de cette incapacité ;

2° D'être pris en charge par la sécurité sociale ;

3° D'être soigné sur le territoire français ou dans l'un des autres Etats membres de la Communauté européenne ou dans l'un des autres Etats partie à l'accord sur l'Espace économique européen.

Ces dispositions ne s'appliquent pas aux salariés travaillant à domicile, aux salariés saisonniers, aux salariés intermittents et aux salariés temporaires.

Un décret en Conseil d'Etat détermine les formes et conditions de la contre-visite mentionnée au premier alinéa.

Le taux, les délais et les modalités de calcul de l'indemnité complémentaire sont déterminés par voie réglementaire.